2021南區_遠哲科學冬令營-(高中)藥粧體驗營-線上報名

1. 報名梯次

 名稱說明梯次日期招收對象活動地點收費報名狀態
第1梯次 藥粧體驗冬令營 110.01.27(三)-29(五) 高中生 高雄醫學大學 3500 已截止

2. 報名資料

◎ 基本資料

* 姓名:
* 身分證字號:
格式範例:A123456789,請確實填寫以利保險作業。
* 性別:
* 生日:
格式範例:2006/8/15,請確實填寫以利保險作業。
* 就讀學校或服務單位: 格式範例:台北市遠哲高中
* 年級或職別:

◎ 聯絡方式

* 日間連絡電話: 格式範例:02-1234-5678#999
* 夜間連絡電話: 格式範例:02-1234-5678#999
* 手機號碼: 格式範例:0988123456
* 電子郵件: 格式範例:sys@ytlee.org.tw
* 郵遞區號:
* 通訊地址:
傳真: 格式範例:02-1234-5678
* 緊急聯絡人 1 姓名:
* 緊急聯絡人 1 電話: 格式範例:0988123456 或 02-1234-5678
* 與參加者關係: 格式範例:父子、父女、母子、母女
* 緊急聯絡人 2 姓名:
* 緊急聯絡人 2 電話: 格式範例:0988123456 或 02-1234-5678
* 與參加者關係: 格式範例:父子、父女、母子、母女

◎ 其他

* 是否素食:
* 飲食禁忌或學員注意事項:
可填寫健康因素導致的飲食禁忌;學員本身狀況需要本會注意的事項等等
特殊疾病:
* 第一次參加:
* 營隊制服size: