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活動專區

2021上-國中數理探究與實作科學推廣班-線上報名

1. 報名梯次

 名稱說明梯次日期招收對象活動地點收費報名狀態
國中班 國中一、二年級 01/05-01/052/20-6/26，15次 國中一、二年級 彰師大 7900 尚有餘額

2. 報名資料

◎ 基本資料

* 姓名：
* 身分證字號：
格式範例：A123456789，請確實填寫以利保險作業。
* 性別：
* 生日：
格式範例：2006/8/15，請確實填寫以利保險作業。
* 就讀學校或服務單位： 格式範例：台北市遠哲高中
* 年級或職別：

◎ 聯絡方式

* 日間連絡電話： 格式範例：02-1234-5678#999
* 夜間連絡電話： 格式範例：02-1234-5678#999
* 手機號碼： 格式範例：0988123456
* 電子郵件： 格式範例：sys@ytlee.org.tw
* 郵遞區號：
* 通訊地址：
傳真： 格式範例：02-1234-5678
* 緊急聯絡人 1 姓名：
* 緊急聯絡人 1 電話： 格式範例：0988123456 或 02-1234-5678
* 與參加者關係： 格式範例：父子、父女、母子、母女

◎ 其他

* 是否素食：
* 飲食禁忌或學員注意事項：
可填寫健康因素導致的飲食禁忌；學員本身狀況需要本會注意的事項等等
特殊疾病：
* 第一次參加：